การผ่าตัดเนื้องอกกระดูกและเนื้อเยื่ออ่อนในเด็ก

บทนำ

     การผ่าตัดมะเร็งกระดูกในเด็กที่ยังไม่เจริญเติบโตเต็มที่เป็นการผ่าตัดที่ค่อนข้างท้าทาย เนื่องจากการผ่าตัดกระดูกออกอาจส่งผลให้การเจริญเติบโตของกระดูกแขนหรือขาส่วนนั้นหยุดลง ทำให้ความสูงของขาข้างที่เคยผ่าตัดไปกับข้างปกติไม่เท่ากัน (limb length discrepancy) เมื่อผู้ป่วยเจริญเติบโตเต็มที่ ผู้ปกครองของผู้ป่วยและตัวผู้ป่วยเองมักจะกังวลในจุดนี้ ศัลยแพทย์มะเร็งกระดูกรวมถึงทีมแพทย์รักษาผู้ป่วย ควรตระหนักถึงปัญหาของความยาวของรยางค์ที่จะไม่เท่ากันในอนาคต เพื่อจะได้อธิบายปรับความคาดหวังแก่ผู้ป่วยและญาติตั้งแต่แรกเริ่ม 

      โดยปกติแล้วความยาวของขาของคนทั่วไป ประมาณสองในสามจะโตขยายมาจากกระดูกต้นขาส่วนปลาย (distal femur) และกระดูกขาส่วนต้น (proximal tibia) ซึ่งเป็นตำแหน่งที่มะเร็งกระดูกเกิดบ่อยที่สุด ดังนั้นการผ่าตัดรักษามะเร็งกระดูกในจุดนี้จึงส่งผลให้เกิดปัญหาขาสั้นยาวไม่เท่ากันได้บ่อย โดยทั่วไปแล้วเด็กผู้หญิงอายุ 8 ถึง 10 ปี มักจะมีส่วนสูงเหลืออยู่ประมาณ 6 ถึง 10 เซนติเมตรบริเวณข้อเข่า (distal femur and proximal tibia) ส่วนเด็กชายอายุ 8 ถึง 12 ปี จะมีส่วนสูงเหลืออยู่ประมาณ 9 ถึง 12 เซนติเมตรในตำแหน่งเดียวกัน1 ซึ่งการพยากรณ์ความยาวขาที่สั้น-ยาวไม่เท่ากันในผู้ป่วยเด็กที่เป็นมะเร็งกระดูกนี้ มีความสำคัญต่อวิธีการเลือกเทคนิคการผ่าตัดรักษา

Principle Surgery of Bone and Soft tissue Sarcoma

        เนื้องอกมะเร็งชนิด sarcoma โดยทั่วไปจะมีลักษณะเป็นก้อนเนื้อแข็ง (solid mass) ที่โตขยายออกจากศูนย์กลางไปรอบนอก (centrifugally with the periphery of the lesion) อย่างไรก็ตามเนื้องอกชนิดนี้มักไม่ข้ามผ่านขอบเขตกายวิภาคของร่างกาย (respect anatomical boarder) ซึ่งส่งผลให้เนื้องอกมักโตอยู่ในขอบเขตร่างกายส่วนนั้นๆ (anatomical compartment) อย่างไรก็ตาม sarcoma หรือ malignant tumor จะมี pseudocapsule หรือ reactive zone อยู่รอบๆเนื้องอก ส่งผลให้เทคนิคการผ่าตัดจะต้องใช้วิธี wide (en-bloc) resection ซึ่งก็คือการผ่านำเนื้องอก, pseudocapsule, และเนื้อเยื่อปกติ (normal tissue) รอบๆเนื้องอกออกให้หมดภายในชิ้นเดียว โดยที่ขอบเขตเนื้อเยื่อปกติหรือเนื้อเยื่อที่ pathologist ไม่พบเซลล์มะเร็งรอบๆเนื้องอกนี้จะถูกนิยามว่า surgical margin

        ในอดีต การผ่าตัด wide resection ของเนื้องอกมะเร็งกระดูกจะใช้การประเมินระยะ surgical margin ด้วยสายตา (free-hand) ร่วมกับภาพเอกซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าหรือ MRI ส่งผลให้ surgical margin จำเป็นต้องมีระยะห่างจากเนื้องอกกระดูกค่อนข้างมากประมาณ 5 เซนติเมตร   เพื่อลดโอกาสผิดพลาดไปปนเปื้อนเซลล์มะเร็ง (tumor contamination) ในขณะผ่าตัด ระยะห่างที่ค่อนข้างมากนี้ถึงแม้จะเพิ่มประสิทธิภาพผลการรักษาในแง่ของการควบคุมโรค (local control) ได้ดีขึ้น แต่ผลลัพธ์ในแง่คุณภาพชีวิต (functional outcome) กลับสูญเสียไปมาก รวมถึงการเพิ่มขึ้นของภาวะขาสั้น-ยาวไม่เท่ากันในอนาคตด้วย

สรุป

การรักษามะเร็งกระดูกและเนื้อเยื่อเกี่ยวพันในเด็กนั้น การรักษาจำเป็นต้องอาศัยสหสาขาวิชาชีพร่วมกันดูแลเพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดแก่ผู้ป่วย สิ่งที่ท้าทายสำหรับศัลแพทย์มะเร็งกระดูกคือ ภาวะขาสั้น-ยาวไม่เท่ากันเมื่อเด็กเจริญเติบโตเต็มที่ภายหลังการผ่าตัดรักษามะเร็งกระดูกบริเวณรยางค์ ถึงแม้ปัจจุบันจะมีเทคโนโลยี expandable endoprosthesis เพื่อใช้แก้ไขปัญหานี้ แต่ค่าใช้จ่ายก็ยังค่อนข้างสูงและยังคงพบปัญหาแทรกซ้อนที่ต้องการการผ่าตัดซ้ำได้ การให้คำปรึกษาแนะนำผลลัพธ์และภาวะแทรกซ้อนที่มีโอกาสจะเกิดขึ้นในอนาคตแก่ผู้ป่วยและผู้ปกครองตั้งแต่ก่อนผ่าตัดจะช่วยเพิ่มความเข้าใจและประสิทธิภาพการดูแลภายหลังการผ่าตัดได้ดียิ่งขึ้น

Reference:

ตำราโรคมะเร็งก้อนในเด็ก , โครงการตำรา วพม., ชาลืนี มนต์เสรีนุสรณ์

บทที่ 7 การผ่าตัดเนื้องอกกระดูกใและเนื้อเยื่ออ่อนในเด็ก, สุทธิพัฒน์ ไพโรจน์บริบูรณ์